Botoks leczy pęcherz - artukuł za MEDICUS misięcznik LIL

Toksyną botulinową, którą w medycynie estetycznej stosuje się do likwidowania zmarszczek na twarzy, lubelscy lekarze z II Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej skutecznie leczą pacjentki cierpiące z powodu nadreaktywnego pęcherza.
Unikalną metodę leczenia wprowadził prof. dr.n.med. Tomasz Rechberger, kierownik II Kliniki Ginekologii.

Lubelska klinika razem z wiodącymi ośrodkami badawczymi w Europie, a także Kanadzie, USA i Japonii prowadzi program leczenia botoksem zaburzeń czynności pęcherza.

Pęcherz nadreaktywny (OAB) nazywany jest chorobą symptomów. Podstawowym objawem jest uczucie parcia na mocz, nadmierna częstość mikcji i nokturia, czemu towarzyszyć może (ale nie musi) naglące nietrzymanie moczu. Częstość występowania pęcherza nadreaktywnego według aktualnych badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Europie przez Milioma oraz w USA przez Stewarda wynosi 16,5% ze stałą tendencją wzrastającą wraz z zaawansowaniem wieku. Ponieważ trendy demograficzne wykazują stałe zwiększanie się długości życia populacji, problemy związane z pęcherzem nadreaktywnym będą jednym z wyzwań terapeutycznych współczesnej medycyny.

Czynność dolnych dróg moczowych, polegająca na gromadzeniu i okresowym wydalaniu moczu zależy od aktywności gładkich i poprzecznie prążkowanych mięśni pęcherza, cewki moczowej i zwieracza zewnętrznego cewki. Struktury te tworzą jednostkę funkcjonalną, która pozostaje pod kontrolą złożonych relacji między ośrodkowym i obwodowym układem nerwowym oraz miejscowymi czynnikami regulującymi.

– Uszkodzenia mechanizmów kontroli na różnych poziomach mogą powodować zaburzenia czynności pęcherza. Pęcherz nadreaktywny to zwykle problem starszych wiekiem pacjentek, ale niekoniecznie. Niedawno mieliśmy tu młodą 23-letnią kobietę, u której objawy pęcherza nadreaktywnego wystąpiły po długim i ciężkim porodzie – wyjaśnia prof. Tomasz Rechberger – Podanie toksyny botulinowej zdecydowanie poprawiło jej stan.

– Upośledzone gromadzenie moczu wywołane pęcherzem nadreaktywnym ma miejsce u 10-15% młodych, nietrzymających moczu kobiet – dodaje.

Pęcherz nadreaktywny może być wynikiem uwrażliwienia zakończeń nerwów dośrodkowych znajdujących się w pęcherzu lub okolicy podpęcherzowej, zmian w mięśniu gładkim pęcherza wtórnych do odnerwienia lub do zniszczenia dróg hamujących OUN, co ma miejsce w różnych schorzeniach neurologicznych, takich jaki stwardnienie rozsiane, udary mózgu, choroba Parkinsona, guzy mózgu i urazy rdzenia kręgowego. Pęcherz nadreaktywny może być również efektem zmian związanych ze starzeniem zachodzących w mózgu lub w pęcherzu.

– Pęcherz nadreaktywny leczy się przede wszystkim przy pomocy farmakoterapii. Większość aktualnie stosowanych leków wywiera swoje działanie poprzez receptory muskarynowe pęcherza moczowego lub też działa bezpośrednio na mięsień wypieracz. Jednak efektywność kliniczna tych leków jest ograniczona bardzo silnymi objawami niepożądanymi, chorzy skarzą się na suchość w ustach, splątanie, pogorszenie widzenia. To sprawia, że przerywają terapię i decydują się na… pieluchomajtki, co nie jest wyjściem z sytuacji – mówi prof. Rechberger.

Bardzo obiecującą alternatywą w terapii OAB stały się neurotoksyny aktywujące nocyceptywne włókna nerwowe.

Najszersze zastosowanie kliniczne ma toksyna botulinowa, która jest najsilniejszą neurotoksyną występującą w przyrodzie. Jest produkowana przez gram dodatnie beztlenowe bakterie Clostridium botulinum. Botulina za pośrednictwem swoich ciężkich łańcuchów (100 kDa) łączy się z akceptorem błony presynaptycznej cholinergicznych zakończeń nerwowych. Powstały kompleks toksyna – akceptor na drodze aktywnej endocytozy jest przemieszczany do wnętrza zakończenia nerwowego. Następuje degradacja białek biorących udział w procesie uwalniania acetylocholiny. Proces ten zachodzi pod wpływem lekkich łańcuchów (50 kDa) toksyny botulinowej pełniących funkcję endopeptydaz. Dochodzi do zniszczenia połączenia nerwowo-mięśniowego. Następuje zmniejszenie kurczliwości mięśni i ich atrofia w obszarze iniekcji. Całość tych zmian określana jest terminem denerwacji chemicznej.

Toksyna otulinowa podana w odpowiednich dawkach hamuje uwalnianie nie tylko acetylocholiny, ale także innych neurotransmiterów. Naurotoksyna ta prawdopodobnie wpływa też na zakończenia czuciowe zlokalizowane w pęcherzu, co mogłoby tłumaczyć jej efektywność w przypadkach nadreaktywności na tle wzmożonej dośrodkowej impulsacji czuciowej. Nie przechodzi ona przez barierę krew-mózg i dlatego nie wykazuje działania na ośrodkowy układ nerwowy.

– Wywołana chemicznie denerwacja jest procesem odwracalnym i aksony regenerują się po ok. 3-6 miesiącach. Od około siódmej doby po podaniu toksyny botulionowej rozpoczyna się proces reinerwacji mięśnia. Polega on na odtworzeniu unerwienia poprzez pączkowanie włókien nerwowych – tłumaczy prof. Rechberger.

Zabieg podawania botuliny trwa krótko, góra kilkanaście minut. Za pomocą cystoskopii w 30 miejscach lekarz dokonuje nakłuć wybranych miejsc ściany pęcherza. Dla pacjentki zabieg jest bezbolesny, wcześniej otrzymuje do pęcherza środek znieczulający. – Już po 2-3 godzinach pacjentka może iść do domu! Warunkiem jest, aby jeszcze w klinice oddała mocz – podkreśla prof. Rechberger. – Kolejny zabieg powtarzamy po około roku, bo tyle czasu mniej więcej działa toksyna.

Ginekolodzy chętnie pomogą wszystkim zainteresowanym tą terapią kobietom.

– Oczywiście wszystkie chore przechodzą wcześniej bardzo dokładne badania diagnostyczne. Musimy wykluczyć infekcje i inne choroby układu moczowego. Przeciwwskazaniem są też zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego oraz stosowane równolegle leki wpływające na to przewodzenie (m.in. aminoglikozydy), schorzenia płytki neuromotorycznej oraz neuronu obwodowego.

                                                                                                                               Anna Augustowska

Aby skorzystać z terapii toksyną botulinową, wystarczy bezpośrednio skontaktować się z
II Kliniką Ginekologii pod numerem telefonu (081) 724-46-86. Wszelkich informacji udzielają
dr Paweł Miotła, dr Aneta Adamiak i dr Konrad Futoma.